记者 陈植

2026年4月下旬起，吴昊隔三岔五地向公司风控合规部门征求一款生意健康险新家具的编削意见。

算作一家健康险公司家具部业务认真东谈主，他参与假想的这款生意健康险新家具的一大卖点，是策画左证《生意健康保障创新药品目次》，将目次内多款创新药纳入理赔领域。

风控合规部门冷落了不少疑问：能否与药企、病院不断信息系统达成创新药使用数据分享，达成药品流、资金流与信息流的圭臬化对皆；能否与第三方处事机构（PTA）诞生一站式理赔直付系统；能否网罗到特定病症发病率、用药疗程及临床疗效等数据，为保障公司提供邃密化费率订价依据。

但最令吴昊伤脑筋的，却是药品扣头问题。

所谓药品扣头，是保障公司给目次内创新药设定理赔价钱时，基于缓解本身赔付压力的接洽，会向药企冷落一定比例的药品扣头。为了纳入保障理赔机制，不少药企都欢喜保障公司的这项诉求。在保障公司与药企看来，药品扣头是一项风险共担机制，通过弥补潜在的赔付损失，使得保障公司面对目次里高价创新药“敢承保、赔得起”，从而舒缓住户的大都私费治愈财务压力。

可是，怎样给药品扣头一个合规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的处分决策。

算作一家大型保障公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现，不同政府部门对此的意会存在明白互异。有些政府部门认为，保障公司与药企之间的药品扣头谋略，属于一种生意举止，其作用是让保障公司与药企达成风险共担；也有政府部门惦记部分药企剖析过“药品扣头”，将本身研发的创新药“塞入”健康险理赔领域，如斯容易生息生意行贿、账外黧黑（不记入财务账、转入其他财务账）等违纪举止，理当从严审慎不断。

“当今咱们挺迷濛的。”吴昊坦言。由于药品扣头短少一个合规身份，公司风控合规部门已屡次明确冷落保障公司毫不可收取这类扣头，导致这款生意健康险新家具的风险精算与理赔条件照旧两次推倒重来，距离面世还有相配长的距离。

赵全龙直言，在《生意健康保障创新药品目次》面世后，不少保障公司都在探索将目次内创新药纳入理赔领域，算作健康险家具的一大卖点。但放荡当前，尚未出现一款健康险家具在国度医保局大数据中心完成登记备案。

“这背后是药品扣头的合规身份迟迟得不到处分，相干健康险家具经久面对生意行贿、账外黧黑等风险隐患。”赵全龙说。

药品扣头“合规”争议

本年4月底，在一次公司里面会议上，吴昊与风控合规部门、财务部门相干认真东谈主围绕药品扣头的性质认定演出了一场争论。

公司风控合规部门相干认真东谈主强调，一朝保障公司“收取”了药品扣头，就容易面对生意行贿、账外黧黑、违纪的费率调整等风险，容易招致金融监管部门处罚。

财务部门相干认真东谈主也赞助默示，药品扣头仍存在合规性真空，比如在财务科目里，药品扣头的定性尚未明确——到底是手续费，照旧健康不断费，抑或冲减赔付，当前仍莫得一个明确说法。但在药品扣头的资金性质尚未明确前，公司不可收取药品扣头。

对此，吴昊感到相配憋闷——公司家具部门之是以向药企冷落药品扣头，本意是诞生风险共担机制。

吴昊说，家具精算部门通过大数据分析发现，在将目次内创新药纳入健康险理赔领域内，不少高价特药的赔付率波动极大，容易导致保障公司遭受理赔支拨大幅跳跃预期，进而使得健康险家具承保蚀本。因此，他们才情到引入药品扣头，既能舒缓本身赔付压力，也能通过这种风险分管机制，让更多目次内创新药纳入理赔领域，以此扩大健康险卖点，同期也能让住户受益。

赵全龙也遇到雷同困扰。围绕药品扣头的合规处理，旧年底以来他与公司风控部门屡次发生争握。

开始，他向公司风控部门建议将药品扣头算作风险抵偿金，纳入保障公经理赔支拨资金池，凯旋抵扣保障公司的理赔支拨，而不是将它视为一种财务收入。可是，风控部门以相干建议尚未得到监管部门认同为由，拒却弃取。

往日两个月，赵全龙运转计议国度医保局与保障公司协作备忘录（下称《协作备忘录》）相干条件，但愿能从中找到妥善的处分决策。

记者拿到的《协作备忘录》涌现，在协商扣头价方面，国度医保局将《生意健康保障创新药品目次》动态调整情况实时奉告保障公司，关于保障公司向国度医保局登记的“商保家具”，国度医保局缓助相干医药企业按协商扣头价向“商保家具”提供药品，并实时奉告保障公司商保创新药目次中药品价钱扣头调整情况。

浙江省医疗保障计议会副会长王平洋称，这涌现国度医保局将药品扣头视为一种生意举止，保障公司与药企不错自行谋略设定药品扣头比例、药品扣头怎样给付，以及通过哪些样式给付药品扣头。

赵全龙坦言，其尚未从《协作备忘录》中找到处分药品扣头合规身份的意见。近日，他还发现，部分药企对药品扣头的合规性担忧也在快速升温。

由于药品扣头的合规身份尚未明确，这些药企的合规部门也给出相应的风险领导——监管部门尚未认同在管帐准则里将药品扣头列入“理赔缓助抵减”或“风险不断收益”，如果药企返还药品扣头款或给以药品扣头，就可能面对“生意行贿”的风险。因此在相干计策尚未轩敞前，药企销售部门不可招待保障公司的药品扣头要求。

匠心独具也碰壁

面对药品扣头的合规身份问题，部分保障公司弃取匠心独具。

本年2月起，吴昊屡次赶赴三家协作病院，费力劝服这些病院按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内创新药。在健康险新家具面世后，一朝投保患者出现用药景况，保障公司再按扣头价向病院支付相干理赔款。

“举个例子，一款目次内创新药市集售价为50万元，扣头率为20%，病院先用40万元采购这款创新药，当病院为投保患者使用这款创新药治愈时，真钱牛牛APP官方网站保障公司就按40万元支付相干理赔款。”他说。

关于这种凯旋且高效的处分样式，吴昊一度抱有较高渴望。

可是，他很快失望了。因为三家协作病院的反应是，这种操作模式只可适用于小金额、周期短的情形。关于CAR-T等高价创新疗法，病院从患者入院到完成治愈，再到开具竣工发票，每每需要数周时候，病院也面对资金盘活压力。此外，病院的招采平台药品价钱宇宙联动，具体药品扣头都得遁入，不可能分享给保障公司。

眼看病院直赔模式走欠亨，吴昊又尝试了药店模式。

本年3月，他找到多家大型连锁药店，但愿后者能按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内创新药。在健康险新家具面世后，投保患者只需拿着大夫开具的院外处地契，赶赴商保定点药店购药并出示商保码，保障公司就按相干创新药条约扣头价直付给药店。

吴昊发现，这种作念法看似颇具纯真性，但在骨子操作智商阻力重重，比如院外购药脱离了病院的药事监管，大夫是否昂然开具院外药品处方，存在变数；再如，目次内某些特药能否院外采购，相似面对概略情趣。况兼保障公司与药店的系统圭臬不一，买通药品用度直付系统的难度很大。

本年4月起，他频频与第三方处事平台构兵，尝试通过PTA垫付模式，找到新的处分决策。

所谓PTA垫付模式，主若是PTA凭借保障公司授权，先向病院垫付投保患者的目次内创新药用度，并由病院开具全额发票。保障公司按照扣头后的金额向PTA支付理赔款，与此同期，PTA以向药企提供患者用药不断、临床疗效数据分析等时刻处事，让药企将扣头金额以患者健康不断处事费的口头，支付给PTA。

“这种操作模式并不复杂。”吴昊说。假定投保患者在治愈时间使用了50万元目次内创新药，先由PTA全额垫付。保障公司在收到病院开具的全额发票后，按拟定的80%药品扣头，向PTA支付40万元理赔款；此外，药企将20%药品扣头款项（10万元），以患者健康不断处事费口头支付给PTA。

此举的平允，是保障公司与药企都松了语气——莫得了“药企不敢给药品扣头，保障公司不敢收药品扣头”的郁闷。

不外，第三方处事平台却抛出了两个辣手实操问题：一是患者健康不断处事费与药品扣头费相抵，是否存在合规问题——相干缴税合规问题该怎样处分；二是药企与PTA的这类协作，仍需计策层面的合规界说，幸免药企支付的用度被定性为“药品销售回扣”，堕入新的“生意行贿”嫌疑。

当前，吴昊正与相干部门相通，能否明阐发同PTA在风险共担资金管明智商的中介地位，以此构建合侧目难所，让药企扣头合规地飘浮为保障公司的赔付对冲金。

方位政府探索

药品扣头的合规身份缺失，相似影响到城市定制型生意医疗保障（俗称“惠民保”）的理赔及运营。

算作一家第三方健康不断平台的惠民保业务运营总监，李玮参与了多地惠民保家具假想使命。

他发现，算作方位政府缓助的生意医疗保障，惠民保在将目次内多款创新药纳入理赔领域时，也会基于舒缓本身理赔压力，向药企冷落一定比例的药品扣头。可是，由于药品扣头找不到一个合规身份，部分惠民保要么只可全额理赔高价特药，无形间加剧本身理赔职守；要么未将某些高价特药纳入理赔领域，导致医疗理赔隐蔽面变窄，未能缓解当地部分住户的私费医疗开支职守。

本年以来，李玮屡次赶赴多个城市，与当地相干部门、认真惠民保运营及理赔的保障公司询查怎样处分药品扣头的合规身份。

他发现，已有方位政府给出一些值得鉴戒的作念法。

在某些城市，当地医保部门先与药企坚忍目次内创新药药品扣头条约，再向国度医保局备案取得相干扣头比例，最终由当地财政部门凯旋向医药企业收取药品扣头款，并将相干扣头资金纳入惠民保资金池，补贴惠民保的理赔支拨。

此外，也有方位政府通过构建风险共担的样式，将药品扣头颐养成共担比例。他们与药企商定，当地惠民保会对目次内某些创新药的理赔金额或理赔东谈主数设定上限，跳跃上限的部分由药企承担。

当前，李玮正在与多地政府部门及保障公司谋略，能否让当地惠民保家具对目次内某些创新药设定单独的报销比例与免赔额，通过这种风险共担机制，来处分药品扣头的合规身份。

“不少方位政府部门对此颇感兴味，但这项作念法能否落地，还得看药企是否欢喜。”李玮说。除了相干操作的合规性评估，药企还有另外的顾虑——一朝报销比例偏低或免赔额较高，药企会以为我方承担的风险比重较高，在经济效益层面“不合算”。

李玮还发现，尽管方位政府通过不同作念法给以药品扣头一个合规身份，但多位方位政府部门东谈主士坦言，这个问题若要治本，仍需达成跨部门协同，明确药品扣头算作“风险抵偿金”的合规身份。其中一个行之灵验的作念法是多部门发布集合管帐/监管准则，明确药品扣头的风险共担资本抵偿性质，欢喜在管帐准则里将它列入“理赔支拨抵减”或“风险不断收益”。

（应受访者要求真钱牛牛APP官方网站，吴昊为假名）

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